Заявление на обучение

• Печать
• E-mail

Председателю Мостовского

райотделения ВОА

Л.П. Кудиновой

Фамилия ________________________________________________________________________

Имя ________________________________________________________________________

Отчество _______________________________________________________________________

Зарегистрированный по адресу: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Проживающий по адресу: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Заявление

Прошу зачислить меня на обучение по программе подготовки водителей категории «____» (переподготовки водителей категории «_____» на категорию «______»)

О себе сообщаю:

1.Число, месяц, год рождения ______________________________________________________

2.Образование ___________________________________________________________________

3. Место работы (должность) или учёбы _____________________________________________

________________________________________________________________________________

4.Телефон ______________________________________________________________________

5.Паспорт: cерия _________ №___________ дата выдачи________________________________

Кем выдан: ______________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

6.Мед. справка: cерия: _____________ № ____________________ от ______________________

7.Водительское удостоверение: серия _______ №____________ дата выдачи: ______________

кем выдано:_____________________________________категории: _______________________

С Положением об образовательном подразделении «Автошкола» Мостовского райотделения ВОА, Уставом общесвенной организации ВОА, Лицензией на осуществленние образовательной деятельности, Положением о приеме, обучении, выпуске и отчислении, Положением о проведении промежуточной и итоговой аттестации, Положением об оказании платных образовательных услуг, Правилами внутреннего распорядка для обучающихся ознакомился (ась), обязуюсь их выполнять.

Дата заполнения: ______________________ подпись _________________________

Согласие на обработку и использование персональных данных

Я,______________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

согласен(а) на обработку моих персональных данных образовательным подразделением «Автошкола» Мостовского райотделения ВОА с использованием средств автоматизации или без использования таких средств в целях обеспечения соблюдения законов, иных нормативных правовых актов РФ, для формирования внутренних (закрытых) источников персональных данных, а также для передачи их в ГИБДД в следующем объеме: Ф.И.О., дата и место рождения, данные паспорта, место регистрации, место работы, занимаемая должность, контактные телефоны, адрес электронной почты, медицинская справка и другие сведения, необходимые для регистрации групп и сдачи экзаменов в ГИБДД.

Дата заполнения: ______________________ подпись _________________________